Hanya beberapa hari setelah Natal tahun lalu AirAsia Flight 8051 bepergian ke Singapura tragis anjlok ke laut. Indonesia menyelesaikan investigasi dari kecelakaan dan baru saja merilis laporan akhir. Cakupan media, terutama di Asia besar. Kisah-kisah ini ditandai oleh kesalahan pilot tetapi, sebagai teknologi, ada pelajaran untuk dipelajari lebih dalam dalam laporan.
Airbus A320 adalah sistem fly-by-wire yang menyiratkan tidak ada hubungan mekanis antara pilot dan permukaan kontrol. Semuanya elektronik dan banyak dari penerbangan berada di bawah kendali otomatis. Sayangnya, ini juga menyiratkan pilot tidak menghabiskan banyak waktu benar-benar menerbangkan pesawat, mungkin kurang dari satu menit, menurut satu laporan.
Inilah skenario yang ditata oleh Laporan Indonesia: Batas Perjalanan Rudder Sistem Komputer khawatir empat kali. Pilot membersihkan alarm setelah prosedur normal. Setelah alarm kelima, pesawat berguling melampaui 45 derajat, naik dengan cepat, macet, dan jatuh.
Kesalahan pilot?
Media tajuk berita fokus pada langkah-langkah terakhir dalam rantai kegagalan, sebagian karena pilot tidak pernah dilatih untuk menangani jenis kesal yang terjadi. Bukan hanya AirAsia yang menghilangkan pelatihan ini pada A320. Semua maskapai masuk karena Airbus, produsen pesawat, tidak mengharapkan pesawat yang pernah mengalami kesal ekstrem. Perhatikan bahwa Prancis, sebagai negara tuan rumah untuk Airbus, berpartisipasi dalam penyelidikan.
Sebagai teknolog, kita perlu melihat lebih jauh. Penyebab akar teknis adalah sambungan solder di papan sirkuit untuk sistem kontrol batas kemudi. Sistem ini membatasi jumlah gerakan kemudi pada kecepatan tinggi. Poin penting adalah sistem yang sama ini gagal 23 kali pada 2014. Ini dianggap sebagai kerusakan kecil dan tidak pernah diperbaiki.
Seperti dalam banyak situasi, rantai kegagalan adalah kaskade kegagalan manusia untuk merespons dengan benar ke kesalahan teknis. Sedikit yang dibahas dalam banyak laporan adalah bagaimana pilot berusaha memperbaiki kesalahan kontrol kemudi kelima. Mereka mengikuti prosedur normal untuk kesalahan pertama tetapi terakhir kali mereka membuka dan mengatur ulang pemutus sirkuit saat dalam penerbangan. Entah bagaimana itu menyiratkan autothrust dan autopilot terputus dan tidak pernah dipulihkan. Ini menempatkan pilot semata-mata mengendalikan pesawat melalui sistem fly-by-wire.
Urutan peristiwa tragis
Untuk meringkas, berikut adalah tiga kegagalan penting:
Sendi solder yang buruk,
Bersepeda pemutus sirkuit,
Pelatihan pemulihan yang tidak memadai.
Kami akan mengabaikan kesalahan dengan tidak benar-benar memecahkan masalah papan. Itu adalah kegagalan manusia tetapi juga masalah kebijakan yang lebih besar untuk AirAsia dan tidak secara langsung teknis.
Sambungan solder yang buruk terjadi meskipun upaya terbaik untuk menghindarinya di bidang manufaktur. Mendiagnosis kegagalan sendi intermiten dapat menjadi mimpi buruk sehingga kami dapat bersimpati dengan pemeliharaan pesawat. Bagaimana kita berurusan dengan kegagalan intermiten dalam sistem vital atau esensial? Jelas sistem sedang memeriksa integritasnya karena terus mengeluarkan peringatan sepanjang 2014. Apakah mungkin untuk memiliki sistem yang menolak untuk berfungsi jika sejumlah kegagalan terjadi? Saya sarankan bahwa setelah 6 kesalahan itu bisa memiliki peringatan tinggi, seperti menolak untuk mem-boot ketika dinyalakan di lingkungan yang aman (I.E. diparkir di tanah). Pada dasarnya sistem mengatakan, “Saya tahu saya buruk, sekarang perbaiki saya.”
Pemutus Sirkuit Pesawat
Mengapa pilot berantakan dengan pemutus sirkuit? Satu laporan mengatakan pilot melihat seorang pekerja pemeliharaan siklus pemutus sirkuit untuk membersihkan kesalahan. Itu baik-baik saja di tanah tetapi tidak di udara. Mengapa seorang pilot mencoba ini, terutama karena ada penasihat kepada pilot untuk tidak mereset pemutus sirkuit kecuali sistemnya sangat penting? Sistem kontrol di sini adalah fitur keamanan, tetapi tidak vital jadi mengapa tidak meninggalkannya?
Orang-orang secara umum terlalu nyaman dengan teknologi karena berlimpah. Ada semua jenis lelucon tentang kerabat non-teknis yang melakukan sesuatu yang gila ke komputer karena tindakan yang sama memperbaiki sesuatu yang lain.
Sayangnya, ini biasanya menyiratkan orang tidak tahu apa yang tidak mereka ketahui. Dalam hal ini, pilot tampaknya tidak tahu bersepeda bahwa pemutus akan mengganggu sistem lain. Ya, kedengarannya tidak biasa itu akan terjadi dan saya tidak bisa mendiskusikannya karena saya tidak tahu mengapa itu akan terjadi. Jika benar, tampaknya masalah sistemik yang harus diatasi. Dalam pekerjaan kami, kami perlu memastikan bahwa kegagalan dalam satu bagian dari suatu sistem tidak mengganggu bagian-bagian kritis di tempat lain.
Pilot tidak dilatih untuk berurusan dengan penerbangan kesal karena bahkan Airbus, produsen pesawat, tidak mengharapkan pesawat terbang yang pernah mengalami kesal yang ekstrem. Saya kira karena Murphy bukan orang Prancis, mereka tidak mengharapkan efeknya terjadi di sana. Asumsi ini mungkin berasal dari pesawat terbang fly-by-wire. Ekspektasi menjadi pesawat tidak akan membiarkan dirinya menjadi kesal dengan gelar ini. Tetapi sistem penerbangan otomatis terganggu oleh bersepeda pemutus sirkuit.
Bungkus
Kegagalan dalam sistem kompleks mengambilbanyak upaya untuk melacak. Dalam situasi ini kita melihat bagaimana tiga tindakan terpisah menyebabkan kegagalan dengan kegagalan keempat, kegagalan pemeliharaan, berkontribusi besar. Hal ini menunjukkan bahwa total kegagalan mungkin dihindari pada beberapa kali: jika sendi solder tidak gagal. Jika pilot tidak bersepeda pemutus sirkuit. Jika pilot telah memulihkan komputer penerbangan otomatis. Jika pilot bereaksi dengan benar setelah kesal.
Bahkan ketika peretas yang perlu kita ingat kapan dan bagaimana kegagalan dapat terjadi. Kami telah menulis artikel tentang kunci pintu elektronik yang dibuat oleh peretas. Bagaimana Anda masuk jika daya pergi atau sendi solder yang buruk gagal setelah beberapa ratus pintu bukaan dan penutupan? Semoga penting akan menimpa elektronik. Untungnya, banyak dari peretasan yang kita lihat tidak kritis. Untungnya, kegagalan tidak akan mengancam jiwa. Mari kita tetap seperti itu.